본인부담상한제 소득분위 확인 방법, 소득이 아니라 낸 건강보험료로 갈립니다
본인부담상한제 소득분위는 소득이 아니라 건강보험료로 정해집니다.
그해 낸 보험료의 월평균이 기준입니다.
그래서 내 분위를 가늠하려면 보험료 납부확인서 한 장이면 됩니다.
다만 올해(2026년) 분위는 아직 없습니다.
공단이 내년 4월 이후에야 계산하기 때문입니다.
2026년 10월 17일 기준으로 확인한 내용입니다.
법제처에 올라온 시행령 별표 3과 보건복지부 고시 원문을 직접 열어 맞췄습니다.
- 소득분위는 지역가입자는 세대 보험료, 직장가입자는 본인이 낸 보험료로 정합니다.
- 한 해의 분위는 다음 해 4월 이후 산정되고, 그 전에는 가장 높은 구간으로 봅니다.
- 2026년 상한액은 계산식대로 하면 1분위 90만 원에서 10분위 843만 원입니다.
분위를 꼭 알아야 하는 분은 생각보다 적습니다
올해 병원비가 상한액 근처까지 간 분만 해당됩니다.
가장 낮은 1분위 상한액도 올해 90만 원입니다.
비급여를 뺀 본인부담이 한 해 90만 원이 안 되면요.
분위가 몇이든 돌려받을 돈은 없습니다.
분위를 몰라도 결과가 같다는 뜻입니다.
반대로 입원·수술·항암처럼 본인부담이 큰 해라면 다릅니다.
분위 하나 차이로 상한액이 수십만 원씩 벌어집니다.
그리고 인터넷에 도는 「월소득 몇 만 원이면 몇 분위」 표.
그건 근거가 없습니다.
법령 어디에도 월급으로 분위를 나누는 표는 없습니다.
구간 기준은 고시에 금액으로 적혀 있습니다
시행령은 분위를 7개 구간으로 묶고, 구간마다 상한액을 따로 둡니다.
아래 표의 보험료 금액은 보건복지부 고시 제2025-90호 제7조 금액입니다.
2024년 진료분에 쓰인 기준선이라, 올해 기준선과는 조금 다를 수 있습니다.
그래서 가늠용으로만 보시면 됩니다.
| 구간 (분위) | 지역 월 보험료 | 직장 월 보험료 | 2026 상한액 |
|---|---|---|---|
| 1구간 (1분위) | 13,850원 이하 | 57,070원 이하 | 90만 원 |
| 2구간 (2~3분위) | 19,780원 이하 | 83,570원 이하 | 112만 원 |
| 3구간 (4~5분위) | 31,030원 이하 | 110,680원 이하 | 173만 원 |
| 4구간 (6~7분위) | 89,500원 이하 | 159,250원 이하 | 326만 원 |
| 5구간 (8분위) | 134,440원 이하 | 200,730원 이하 | 446만 원 |
| 6구간 (9분위) | 209,970원 이하 | 273,380원 이하 | 536만 원 |
| 7구간 (10분위) | 209,970원 초과 | 273,380원 초과 | 843만 원 |
상한액 열은 제가 계산식으로 뽑은 숫자입니다.
시행령 별표 3은 2025년부터 상한액을 물가에 맞춰 올리게 돼 있습니다.
전년도 상한액 × (1 + 전년도 물가상승률), 만 원 미만은 버림
2025년 1구간 89만 원에 작년 물가상승률 2.1%를 곱하면 90만 8천 원.
만 원 미만을 버려 90만 원입니다.
같은 식으로 2024년 87만 원 × 1.023을 해 보면 89만 원이 나옵니다.
공단이 발표한 2025년 금액과 맞습니다.
요양병원에 한 해 120일 넘게 입원한 경우는 상한액이 따로 있습니다.
같은 식으로 계산하면 1구간 143만 원, 7구간 1,096만 원입니다.
가입 형태마다 보는 보험료가 다릅니다
같은 집에 살아도 기준이 되는 보험료가 사람마다 다를 수 있습니다.
직장가입자는 회사 몫을 뺀 내 몫만 봅니다
월급 명세서의 건강보험료가 곧 본인 부담분입니다.
회사가 같이 내는 절반은 빼고 셉니다.
월급 외 소득으로 소득월액 보험료를 따로 냈다면 그것도 더합니다.
지역가입자는 세대 전체 보험료를 봅니다
세대가 한 해 낸 지역보험료를 부과된 달 수로 나눈 값입니다.
그러니 은퇴 후 부부가 한 세대면 둘의 분위가 같습니다.
보험료를 경감받았다면 깎인 뒤 금액이 기준입니다.
피부양자와 중간에 자격이 바뀐 분
피부양자는 자기 보험료가 없으니 직장가입자 보험료를 따라갑니다.
자녀 밑에 피부양자로 올라 있다면 자녀 보험료로 분위가 정해집니다.
한 해 중간에 퇴직해 지역가입자가 됐다면요.
그해 12월 1일의 자격을 기준으로 직장·지역 보험료를 환산해 합칩니다.
고시 제2조 제2항이 이렇게 정합니다.
준비물은 그해 건강보험료 납부확인서 한 장입니다
진료 영수증은 분위를 따지는 데 필요 없습니다.
분위를 정하는 건 병원비가 아니라 보험료라서요.
창구나 전화에서 이렇게 말하시면 됩니다.
「2025년 1월~12월 건강보험료 납부확인서」
고지서를 모아 두셨다면 열두 장을 더해도 같습니다.
확인하는 순서는 네 단계면 끝납니다
연도를 먼저 정하는 게 제일 중요합니다.
첫째, 어느 해 분위인지 정합니다.
올해 8월 말 정산된 건 2025년 진료분입니다.
그러니 지금은 2025년 보험료를 봐야 합니다.
둘째, 월평균 보험료를 냅니다.
예를 들어 지역가입자 세대가 2025년에 30만 원을 냈다고 해 보겠습니다(가상의 예).
30만 원 ÷ 12개월 = 월 2만 5천 원
셋째, 표와 맞춰 봅니다.
2만 5천 원은 19,780원보다 많고 31,030원보다 적습니다.
3구간, 즉 4~5분위 근처라는 뜻입니다.
넷째, 공단에 확정값을 묻습니다.
표는 어디까지나 가늠입니다.
확정된 구간은 공단만 압니다.
공단에 물을 때는 질문을 바꾸면 빠릅니다
「소득분위」보다 고시 용어로 물으면 한 번에 통합니다.
국민건강보험공단 고객센터는 1577-1000입니다.
「제 소득분위가 몇이에요?」보다 이렇게 물어보세요.
「2025년 본인부담상한액 기준보험료가 몇 구간인지 확인하고 싶습니다.」
연도를 붙여야 상담원이 헷갈리지 않습니다.
처음에는 공단 누리집에 「소득분위 조회」라는 메뉴가 따로 있을 줄 알았습니다.
그런데 공단·복지로 안내와 검색 상위 글 다섯 편을 확인해 보니 그런 메뉴 이름은 어디에도 없었습니다.
확인된 경로는 공단 누리집이나 The건강보험 앱에 로그인한 뒤 「환급금 조회/신청」뿐입니다.
메뉴를 헤매기보다 전화가 빠를 것 같아요.
결론 내리기 전에 세 가지를 다시 보세요
셋 다 실제로 많이 헷갈리는 지점입니다.
올해 보험료로 작년 분위를 따지면 틀립니다.
퇴직하고 보험료가 확 줄었어도 작년 분위는 작년 보험료로 정해집니다.
분위가 정해지기 전에는 가장 높은 구간으로 봅니다.
고시 제3조 제2항입니다.
그래서 올해 큰 병원비를 냈어도 낮은 분위 몫은 내년 정산 때 돌아옵니다.
당장은 안 들어옵니다.
예외로 1구간으로 보는 경우가 있습니다.
희귀난치·중증질환 등으로 차상위 본인부담 경감을 인정받은 분.
그리고 파산선고를 받은 해가 그렇습니다.
고시 제8조가 이 둘을 하위 10% 아래로 봅니다.
하나 더 있습니다.
분위가 낮아도 비급여·선별급여는 상한제 계산에서 빠집니다.
암 치료 중이라면 상한제와 별개로 산정특례 종료일도 확인해 두세요.
5년이 끝나기 전에 재등록해야 본인부담 5%가 이어집니다(산정특례 연장, 재등록 기한 정리).
병원에 낸 돈 전부가 아니라 건강보험이 적용된 본인부담만 셉니다.
이 두 가지를 같이 물어보십니다
분위 다음으로 많이 나오는 질문입니다.
퇴직하고 지역가입자가 되면 분위가 오르나요?
꼭 그렇지는 않습니다.
지역보험료가 직장 때 본인 몫보다 적으면 오히려 내려갈 수 있습니다.
다만 재산이 많아 지역보험료가 커졌다면 올라갈 수 있습니다.
보험료가 부담된다면 건강보험료 조정신청 서류부터 보시는 게 순서입니다.
상한액을 넘었는지는 언제 알 수 있나요?
한 해 진료분은 다음 해 8월 말쯤 정산 안내가 옵니다.
올해 9월 지급분이 2025년 진료분이었습니다.
자동으로 들어오는 경우와 신청해야 들어오는 경우는 건강보험 환급금 지급일 글에 정리해 두었습니다.
실손보험이 있다면 본인부담상한제 실손보험 차감 문제도 같이 보셔야 합니다.
정리하면, 지금 볼 건 작년 보험료입니다
올해 분위는 아직 정해지지 않았습니다.
(10월이라 지금 확인할 수 있는 건 2025년 분위까지입니다.)
작년 납부확인서로 월평균을 내고, 표와 맞춰 보고, 1577-1000에 연도를 붙여 물으면 됩니다.
물론 이 방법이 정확한 답을 주지는 않습니다.
표의 기준선은 해마다 다시 그어지니까요.
그래도 내가 1구간 근처인지 10구간 근처인지만 알아도 기다릴지 말지 판단은 서지 않을까 싶어요.
근거: 국민건강보험법 시행령 제19조 제4항·별표 3(시행 2026-10-01판)
「본인부담상한액 기준보험료의 산정기준 등에 관한 고시」(보건복지부 고시 제2025-90호) 제2조·제3조·제7조·제8조
2025년 상한액: 보건복지부 2026-08-30 보도자료
2025년 물가상승률 2.1%: 국가데이터처 연간 소비자물가 동향
