장기요양 등급외 판정 이의신청하면 등급이 뒤집힐까
부모님이 장기요양 등급외 판정을 받으셨다면, 이의신청(심사청구)은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에만 할 수 있습니다. 다만 이의신청을 한다고 등급이 나오는 것은 아닙니다. 뒤집히는 경우는 따로 있고, 그 조건에 해당하지 않으면 이의신청이 아니라 다른 길로 가셔야 합니다. 2026년 8월 11일 기준으로 확인한 내용입니다.
통보서를 옆에 놓고 읽으시면 됩니다
- 등급외는 장기요양인정점수가 51점에 닿지 못했다는 뜻이며, 5등급과 인지지원등급은 치매 환자로 한정되므로 같은 점수라도 치매 진단이 없으면 등급외가 됩니다.
- 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 하지 못합니다(노인장기요양보험법 제55조).
- 등급외 판정을 받아도 노인맞춤돌봄서비스는 신청할 수 있으며, 오히려 장기요양 수급자가 이 서비스의 제외 대상입니다.
등급외는 인정점수가 51점에 닿지 못했다는 뜻이지, 도움이 필요 없다는 뜻이 아닙니다
통보서에 적힌 '등급외'라는 세 글자를 보면 대부분 이렇게 읽으십니다. "공단이 우리 어머니는 혼자서도 잘 지내신다고 판단했구나." 그런데 그 뜻이 아닙니다.
등급은 병명이나 나이로 정해지지 않고, 방문조사 결과를 점수로 환산한 장기요양인정점수로 갈립니다. 법제처 찾기쉬운 생활법령정보에 실린 등급판정 기준은 이렇습니다.
- 1등급 — 95점 이상, 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람
- 2등급 — 75점 이상 95점 미만
- 3등급 — 60점 이상 75점 미만
- 4등급 — 51점 이상 60점 미만
- 5등급 — 45점 이상 51점 미만, 치매 환자로 한정
- 인지지원등급 — 45점 미만, 치매 환자로 한정
여기서 대부분이 놓치는 대목이 있습니다. 5등급과 인지지원등급에는 "치매 환자로 한정"이라는 조건이 붙어 있다는 것입니다. 보건복지부가 요양보험제도 안내에서 밝히고 있는 내용도 같습니다.
그래서요. 어머니 점수가 48점이라고 가정해 보겠습니다. 치매 진단이 있으면 5등급이고, 없으면 등급외입니다. 점수는 똑같은데 결과가 갈립니다. 부모님이 무릎이나 허리가 나빠 거동은 어렵지만 인지는 또렷하신 경우, 바로 이 지점에서 등급외로 떨어지는 일이 자주 생깁니다.
등급외 A·B·C의 점수 기준은 공식 자료에서 확인하지 못했습니다
통보서에는 보통 등급외 A, B, C 중 하나가 적혀 있습니다. 처음에는 이 A·B·C를 가르는 점수 기준이 「장기요양등급판정기준에 관한 고시」에 그대로 적혀 있을 것이라 보고 찾았는데, 결과는 달랐습니다. 국가법령정보센터의 고시 본문, 보건복지부, 찾기쉬운 생활법령정보를 차례로 확인했지만 등급외 A·B·C의 점수 구간은 어느 쪽에서도 확인되지 않았습니다.
인터넷에는 "등급외 A는 45점 이상 51점 미만, B는 40점 이상 45점 미만, C는 40점 미만"이라는 설명이 여러 글에 똑같이 돌아다닙니다. 널리 쓰이는 설명이지만, 저희가 공식 출처로 확인하지 못한 숫자를 확인된 것처럼 적지는 않겠습니다. 대신 이렇게 하시는 편이 빠릅니다.
공단에 전화하실 때 "왜 등급외가 나왔나요"라고 물으시면 원론적인 답만 돌아옵니다. 대신 "장기요양인정조사 결과와 인정점수를 알려주실 수 있나요"라고 물으십시오. 내 부모님이 몇 점인지, 어느 항목에서 점수가 낮았는지를 알아야 다음 판단이 섭니다. 국민건강보험공단 장기요양 상담은 1577-1000입니다.
이의신청으로 등급이 뒤집히는 건 상태가 나빠서가 아니라, 조사 기록이 실제와 다를 때입니다
제목에 걸어둔 질문에 먼저 답을 드리겠습니다. 이의신청을 한다고 등급이 나오는 것은 아닙니다.
이의신청은 "우리 어머니가 이만큼 힘드시다"를 다시 호소하는 절차가 아닙니다. 공단이 내린 처분에 이의가 있을 때 그 처분을 다시 살펴봐 달라고 요구하는 절차입니다. 그래서 실제로 결과가 바뀌는 경우는 대체로 방문조사 기록이 어르신의 평소 상태와 다르게 적혔을 때입니다.
예를 들면 이런 경우입니다. 조사 오신 날 어머니가 유독 정신이 맑으셔서 평소 못 하시던 일을 그 자리에서 해 보이신 경우. 자식 앞이라 "나 혼자 다 한다"고 답하신 경우. 밤에만 심해지는 증상이라 낮 조사에서는 드러나지 않은 경우. 이럴 때는 기록과 실제가 다르므로 다툴 여지가 있습니다.
반대로 조사 기록이 어머니 상태를 정확히 적었고 그 상태가 지금도 그대로라면, 이의신청을 해도 같은 결과가 나옵니다. 서운하게 들리시겠지만, 이걸 모르고 90일을 이의신청에만 쓰다가 정작 받을 수 있었던 다른 서비스 신청이 늦어지는 경우가 더 아깝습니다.
통보서를 다시 보시면 가실 길이 셋으로 갈립니다
여기서부터는 모두가 같은 길로 가지 않습니다. 본인 경우에 해당하는 갈래만 읽으셔도 됩니다.
갈래 하나 — 조사 기록이 실제와 다르다면 이의신청(심사청구)
노인장기요양보험법 제55조에 따라 공단의 처분에 이의가 있는 사람은 공단에 심사청구를 할 수 있습니다. 흔히 이의신청이라고 부르는 절차가 이것입니다.
- 기한 — 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내
- 절대 기한 — 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 제기하지 못합니다(정당한 사유를 증명한 경우는 예외)
- 방식 — 문서(전자문서 포함)로 제출
날짜 감각을 잡으시라고 계산해 보겠습니다. 오늘(8월) 통보서를 받으셨다면 90일째는 대략 11월 초입니다. 8월 11일에 받으셨다면 11월 9일 무렵이 90일째입니다. 넉넉해 보이시죠. 그런데 그 사이에 병원 진료기록을 떼고, 조사 내용을 확인하고, 서류를 쓰셔야 합니다. 기산일을 초일부터 세느냐에 따라 하루 차이가 날 수도 있고요. 마지막 주까지 미루지 마십시오.
갈래 둘 — 그때보다 상태가 나빠지셨다면 이의신청이 아니라 재신청
많이들 헷갈리시는 부분입니다. 이의신청은 "그때 그 판정이 틀렸다"고 다투는 것이고, 재신청은 "그때는 맞았을지 몰라도 지금은 상태가 달라졌다"며 새로 판정받는 것입니다.
판정 이후에 낙상으로 골절이 오셨거나, 치매 진단을 새로 받으셨거나, 입원 후 기력이 눈에 띄게 떨어지셨다면 이의신청보다 재신청이 맞습니다. 특히 앞에서 말씀드린 대로 치매 진단은 5등급·인지지원등급의 요건이므로, 진단이 새로 나왔다면 판이 달라집니다.
재신청을 하실 때 필요한 서류 하나가 의사소견서입니다. 이 서류는 발급 순서를 잘못 밟으면 비용 지원을 못 받는 구조라, 장기요양 의사소견서 발급의뢰서를 먼저 받아야 하는 이유를 신청 전에 한 번 보고 가시는 편이 낫습니다.
갈래 셋 — 둘 다 아니라면, 등급외로 받을 수 있는 것부터 챙기기
조사 기록도 맞고 상태도 그대로라면 다투는 데 시간을 쓰실 이유가 없습니다. 이 경우가 사실 가장 많고, 아래에서 따로 말씀드리겠습니다.
내 경우가 어느 갈래인지 가르는 세 가지 질문
- 조사 오신 날 어머니가 평소보다 나은 모습을 보이셨거나, 실제보다 "괜찮다"고 답하셨습니까? → 갈래 하나
- 판정 통보를 받은 뒤에 새로 다치셨거나 진단을 받으셨습니까? → 갈래 둘
- 둘 다 아니고, 기록이 지금 상태를 대체로 맞게 적었습니까? → 갈래 셋
이의신청 결과에도 불복하면 90일 안에 재심사청구, 그다음이 행정소송입니다
이의신청을 했는데 결과가 그대로일 수도 있습니다. 그때는 결정통지를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부 장기요양재심사위원회에 재심사청구를 할 수 있습니다(같은 법 제56조). 재심사청구 결정에도 불복하면 행정소송법에 따라 소송을 제기할 수 있습니다(제57조).
다만 솔직히 말씀드리면, 대부분의 가정에서 여기까지 가시는 경우는 드뭅니다. 시간과 비용이 들고, 그사이 부모님 돌봄은 계속 필요하기 때문입니다. 재심사청구라는 길이 열려 있다는 것만 알아두시고, 실제 무게는 아래 서비스 쪽에 두시는 편이 현실적이지 않을까 싶습니다.
등급외 판정을 받아도 노인맞춤돌봄서비스는 신청할 수 있습니다 — 오히려 장기요양 수급자가 제외 대상입니다
이 대목이 오늘 글에서 가장 실질적인 부분입니다. 등급외 판정을 받으셨다면 노인맞춤돌봄서비스는 오늘이라도 알아보실 수 있습니다.
순서가 뒤집혀 있어서 헷갈리기 쉽습니다. 이 서비스는 장기요양보험·가사간병 방문지원·장애인 활동지원 같은 유사중복사업 자격이 있는 사람을 제외합니다. 즉 등급을 받은 분이 이 서비스에서는 빠지고, 등급외 판정을 받은 분이 대상 범위에 들어옵니다. 등급이 떨어졌다고 아무것도 못 받는 게 아니라, 창구가 공단에서 주민센터로 바뀌는 것에 가깝습니다.
법제처가 정리한 노인맞춤돌봄서비스 안내에 따르면 대상은 만 65세 이상이면서, 소득 기준(국민기초생활수급자·차상위계층·기초연금수급자)과 요보호 기준(독거·조손·고령부부 가구, 신체 기능 저하나 인지 저하·우울 등으로 돌봄이 필요한 경우)을 함께 봅니다.
여기서 기대는 정확히 잡고 가시는 게 좋겠습니다. 이 서비스는 요양보호사가 와서 목욕이나 식사를 돕는 장기요양급여와 다릅니다. 생활지원사의 안부 확인, 생활 안전 점검, 사회참여·생활교육, 외출 동행과 가사 지원이 중심입니다. 제공 시간은 돌봄군에 따라 다른데, 자료마다 숫자가 엇갈려 여기 적지 않겠습니다. 읍면동에서 직접 확인하시는 게 정확합니다.
또 하나 짚고 갈 것이 있습니다. 소득 기준을 넘으시면 신청하셔도 대상이 아닙니다. 기초연금을 받지 않으시는 분이라면 이 서비스에서는 어려울 수 있고, 그 경우에는 지역 복지관 프로그램, 보건소 방문건강관리, 치매안심센터 쪽을 먼저 알아보시는 편이 빠릅니다.
주민센터에 가시기 전 그대로 챙기실 것
- 검색창에 그대로 넣으실 말 — "○○시 노인맞춤돌봄서비스 수행기관", "복지로 노인맞춤돌봄서비스"
- 가져가실 것 — 신분증, 장기요양 등급외 판정 통보서, (해당되면) 기초연금 수급 확인 자료
- 창구에서 하실 말 — "장기요양 등급외 판정을 받았는데, 노인맞춤돌봄서비스 대상이 되는지 확인 부탁드립니다"
- 온라인 신청은 복지로(bokjiro.go.kr), 방문 신청은 주소지 읍면동 행정복지센터 또는 지역 수행기관
본인이 직접 가시기 어려우면 배우자와 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척이 대신 신청할 수 있고, 이웃 등 이해관계인이나 읍면동 담당 공무원의 직권 신청도 가능합니다. 부모님이 지방에 계셔서 자녀가 서울에서 발만 구르는 경우가 많은데, 자녀가 대신 신청할 수 있다는 뜻입니다.
여기서도 안 되고 생계가 당장 어려운 상황이라면 긴급복지지원제도로 72시간 안에 생계비를 받는 방법이 따로 있습니다. 등급 판정과는 별개 제도입니다.
갱신 신청에서 등급외가 나왔다면, 인정 유효기간이 끝나기 전까지는 쓰던 서비스가 유지됩니다
이미 등급을 받아 서비스를 이용하시다가 갱신에서 등급외가 나온 경우, 가장 급한 걱정은 "당장 내일부터 요양보호사가 못 오시는 건가"입니다.
국민건강보험공단이 공식 답변으로 안내한 내용에 따르면, 1~5등급·인지지원등급을 받으신 분이 갱신 신청 결과 등급 외로 판정받더라도 현재 받고 있는 인정 유효기간 만료일까지는 장기요양서비스를 이용할 수 있습니다. 다만 만료일 이후로는 이어지지 않습니다.
그러니 순서는 이렇습니다. 먼저 장기요양인정서에서 유효기간 만료일을 확인하십시오. 그 날짜가 실제 마감이고, 이의신청 90일과는 별개로 흘러갑니다. 만료일까지 남은 기간 안에 이의신청을 할지, 재신청을 할지, 주민센터 쪽 서비스로 갈아탈지를 정하시면 됩니다. 본인 유효기간은 통보서와 1577-1000으로 확인하시는 게 정확합니다.
공단이라며 계좌번호나 비밀번호를 묻는 전화는 없습니다
이런 제도를 알아보실 때가 사기 전화가 가장 잘 통하는 시기입니다. 마음이 급하고, 낯선 절차라 뭘 물어와도 그런가 보다 하게 되니까요.
기억하실 것은 하나입니다. 등급 판정이나 이의신청과 관련해 공단이 주민등록번호 전체, 계좌 비밀번호, 카드 정보, 인증번호를 전화로 요구하는 일은 없습니다. "등급을 올려드릴 수 있다"며 수수료를 요구하는 곳도 마찬가지입니다. 이의신청은 본인이나 가족이 직접 하는 절차이고, 돈을 낼 일이 없습니다. 확인은 반드시 본인이 1577-1000으로 걸어서 하십시오.
정리하면, 오늘 확인하실 건 통보서의 날짜 하나입니다
등급외라는 통보를 받으면 제일 먼저 드는 생각이 "우리 부모님이 안 아프다는 거냐"입니다. 그런데 오늘 보신 것처럼 등급외는 그런 판단이 아니라 점수선 하나와 치매 진단 요건에서 갈린 결과입니다.
오늘 하실 일은 많지 않습니다. 통보서를 꺼내 받은 날짜와 등급외 유형을 확인하시고, 갈림길 세 질문에 답해 보시는 것. 그것만으로도 90일을 어디에 쓸지가 정해집니다. 아깝잖아요. 기한은 기다려 주지 않으니까요.
그리고 셋 중 어느 갈래로 가시든, 주민센터에 한 번 다녀오시는 일은 같이 해두시면 좋겠다는 생각이 듭니다. 다투는 쪽은 결과가 나올 때까지 시간이 걸리지만, 그쪽은 오늘 접수하면 오늘부터 셈이 시작되니까요.
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이의신청이든 재신청이든 등급을 받고 나시면 그다음에 챙기실 것이 하나 더 있습니다. 연 160만 원 한도 안에서 침대·휠체어·보행기 같은 용품을 지원받는 제도인데, 품목표에 이름이 있어도 지금은 받을 수 없는 것이 섞여 있습니다. 복지용구 구입 대여 25종 중 신청해도 안 되는 5종을 함께 확인해 두시면 헛걸음을 줄이실 수 있습니다.
